抗原検査結果アンケート

今後の医療の研究に少しでも貢献するため、当社では抗原検査キットでの検査結果を集計して医療機関に定期的に提出しております。
検査結果を下記フォームより送っていただけると幸いです。皆さまのご協力お願いいたします。
※お問い合わせの際はプライバシーポリシーをお読みになり、同意のうえご記入ください。

アンケートフォーム

    任意お名前
    年齢
    必須性別
    電話番号
    メールアドレス
    必須住所
    必須検査結果
    備考